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O que é a paralisia cerebral?
A paralisia cerebral (PC), também conhecida como encefalopatia crônica não evolutiva (ECNE), se refere a um conjunto de problemas causados por uma lesão no cérebro imaturo, que leva a graus variados de alterações dos movimentos do tronco e dos membros, podendo também interferir na função sensorial e cognitiva. É importante ressaltar que, nesse caso, a lesão que ocorre no cérebro não é progressiva, ou seja, não piora com o passar do tempo. Entretanto, as alterações no funcionamento e controle muscular podem levar a alterações ortopédicas que podem se acentuar com o crescimento da criança.
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Quais são os sintomas da paralisia cerebral?
Habitualmente, a suspeita ocorre no primeiro ano de vida, quando o pediatra nota algum atraso nos marcos do desenvolvimento (ex.: rolar, sentar e andar), ou percebe alguma diferença entre os movimentos de um membro ou de um lado do corpo.
A criança com paralisia cerebral normalmente apresenta uma certa rigidez muscular e dificuldade para controlar os movimentos. A depender do local e tamanho da lesão no cérebro, a criança também pode apresentar outros problemas, como alterações de percepção e um déficit intelectual.
É importante ressaltar que os pacientes com paralisia cerebral podem ter desde alterações muito leves e localizadas, com inteligência praticamente normal (ex.: uma dificuldade isolada nos movimentos de um dos pés), até quadros em que o paciente não consegue sentar sozinho e é dependente para suas atividades cotidianas (Figura 1).
Tipos de paralisia cerebral
A Classificação da Função Motora Grossa (GMFCS) é muito utilizada para agrupar as crianças com paralisia cerebral de acordo com as suas habilidades motoras (Figura 2). Essa classificação é muito importante para saber o que esperar de cada criança e definir as melhores estratégias de tratamento. Uma breve descrição de cada nível para a faixa etária dos 6-12 anos pode ser encontrada a seguir:
- Nível I: A criança anda sem limitações.
- Nível II: A criança apresenta alguma dificuldade para correr, pular, andar em terrenos irregulares e subir escadas sem apoio.
- Nível III: A criança precisa de algum apoio para andar, como muletas ou andador. Para longas distâncias, a cadeira de rodas pode ser necessária.
- Nível IV: A criança geralmente não consegue ficar em pé ou andar sem auxílio e, ainda assim, somente por curtas distâncias e quando é mais nova. O principal meio de locomoção é a cadeira de rodas, mas elas podem ser capazes de utilizar uma cadeira motorizada de forma independente.
- Nível V: A criança não tem controle de tronco adequado e é dependente dos seus cuidadores para todas as suas atividades de vida diária.
Do ponto de vista ortopédico, as crianças com paralisia cerebral podem desenvolver encurtamento de tendões e músculos, que levam a deformidades ósseas e articulares. Estas alterações podem causar dificuldade para as crianças GMFCS I, II e III caminharem, fazendo com que gastem mais energia e se cansem mais facilmente. Nas crianças dos níveis IV e V, é comum alterações na coluna, como a escoliose, e nos quadris, que podem inclusive se deslocar de forma gradual durante o crescimento da criança.
Causas da paralisia cerebral
A lesão cerebral da criança com paralisia cerebral pode ocorrer antes, durante ou após o nascimento. Entretanto, em muitos casos, a causa exata que levou a esse problema não pode ser determinada com certeza. Crianças prematuras ou com muito baixo peso ao nascer apresentam risco aumentado de desenvolver a paralisia cerebral. De acordo com o período em que ocorreu a lesão e a extensão da área afetada, a criança vai apresentar graus variados de comprometimento.
Diagnóstico da paralisia cerebral
O diagnóstico da paralisia cerebral geralmente é feito por meio de um exame físico minucioso pelo médico pediatra ou neuropediatra. Um exame de ressonância magnética do crânio pode ser indicado para que se confirme o diagnóstico e se determine o local e a natureza da lesão cerebral. Em alguns casos, principalmente nos pacientes com casos mais leves, o ortopedista é o primeiro a fazer a suspeita diagnóstica.
Durante o acompanhamento da criança, outros exames podem ser necessários para auxiliar no planejamento do tratamento. As radiografias de bacia e coluna são fundamentais, principalmente nos pacientes GMFCS IV e V, que têm maior chance de problemas nestes locais (Figura 3). O primeiro sinal de que o quadril está se deslocando no paciente com paralisia cerebral pode ser apenas uma alteração na radiografia, sem nenhuma alteração externa aparente.
Para as crianças que apresentam dificuldade de andar devido a encurtamentos musculares e tendíneos e/ou deformidades ósseas e articulares, o exame de marcha é muito importante para a compreensão de todas as alterações em sua forma de caminhar e para planejar a melhor estratégia de tratamento. O Einstein dispõe de um laboratório de movimento em operação desde 2008, com equipe altamente especializada na avaliação dos problemas da marcha de crianças com paralisia cerebral. Saiba mais clicando aqui.
Tratamento
O tratamento do paciente com paralisia cerebral deve envolver diversas especialidades médicas, incluindo o pediatra, o neuropediatra, o ortopedista e o fisiatra. Além disso, uma equipe de profissionais deve estar envolvida com a reabilitação da criança, incluindo o fisioterapeuta, o terapeuta ocupacional, o pedagogo, o fonoaudiólogo e o psicólogo. De uma forma geral, o objetivo do tratamento das crianças com paralisia cerebral é fazer com que elas desenvolvam o seu máximo potencial e, quando possível, adquiram a independência que será importante na vida adulta. Infelizmente, não há método conhecido para reverter a lesão cerebral. Portanto, todos os métodos de tratamento buscam controlar as alterações causadas pela mesma.
É importante que o nível do GMFCS seja determinado para auxiliar na definição de qual linha de tratamento deve ser seguida. Os pacientes GMFCS I, II e III, geralmente têm boa parte de seus objetivos de tratamento ligados à melhora da sua capacidade de andar. Por outro lado, os pacientes do nível IV e V têm objetivos mais focados no posicionamento adequado, no controle da dor e no tratamento de eventuais alterações no quadril e na coluna.
Em nossa experiência, com frequência observamos que o tratamento da criança com PC em seus primeiros anos de vida é direcionado principalmente ao desenvolvimento motor. Entretanto, é importante sinalizar que, para a futura independência dessa criança, o desenvolvimento cognitivo e da capacidade de comunicação não podem ser desconsiderados. Por essa razão, deve-se enfatizar que a integração social e a escolaridade são mandatórias. Ao frequentar a escola, o convívio com as outras crianças, além de incrementar a capacidade de comunicação e o desenvolvimento cognitivo, também estimulará o desempenho nas atividades motoras.
Devemos lembrar que o equilíbrio familiar também é muito importante para que essa criança consiga desenvolver todo seu potencial. O convívio com irmãos e familiares deve ser estimulado, de forma que a criança esteja sempre inserida nas atividades familiares e sociais.
Reabilitação
Na reabilitação, o médico e os terapeutas podem recomendar diversos métodos para a melhora do controle dos movimentos, do equilíbrio e da força. Algumas crianças precisam utilizar órteses para estabilizar as articulações e controlar o posicionamento, e algumas ainda requerem o uso de algum meio auxiliar, como andador ou muletas (Figura 4).
Tratamento Cirúrgico
Algumas crianças com paralisia cerebral podem ser elegíveis a procedimentos neurocirúrgicos para auxiliar no controle do tônus muscular, como a rizotomia dorsal seletiva e a bomba de baclofeno intratecal. Esses procedimentos têm indicações bem específicas e nem todo paciente se beneficia de tais intervenções. Converse com seu médico sobre as indicações no caso da sua criança.
Quando ocorrem encurtamentos musculares e tendíneos e deformidades ósseas e articulares que interferem na função dos órgãos e atrapalham as atividades cotidianas das crianças, a cirurgia ortopédica é muitas vezes indicada. O exame realizado no laboratório de marcha é muito importante no planejamento cirúrgico das crianças nível I, II e III do GMFCS para que todas as alterações que comprometem a sua capacidade de andar possam ser compreendidas e tratadas de forma adequada. O principal objetivo é melhorar o alinhamento dos membros inferiores, sem enfraquecer a criança de forma excessiva. Normalmente esses procedimentos são realizados após os 6-7 anos de idade, sendo que alguns tipos de cirurgias são mais indicados em uma idade mais próxima da adolescência. O seu médico saberá quais são as intervenções mais indicadas para cada caso.
As crianças com PC nível IV e V frequentemente requerem procedimentos cirúrgicos para garantir seu conforto e posicionamento adequados. Particularmente os quadris e a coluna devem ser monitorados de perto. Quanto mais precoces as intervenções nesse nível, geralmente melhores os resultados.
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Revisão técnica: Francesco Camara Blumetti, Ortopedista e Traumatologista.
